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新人社﹝2016)137号关于印发《新蔡县基本医疗保险定点医药机构
来源:未知 发布时间:2017-10-25 16:31
 
 
 
新人社﹝2016﹞137号
 
 新蔡县人力资源和社会保障局
关于印发《新蔡县基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作办法(试行)》的通知
 
县社会医疗保险中心、有关医药机构及单位:
    根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发【2015】98号)精神,结合我县实际,我局制定了《新蔡县基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作办法(试行)》,现印发给你们,请认真贯彻执行。
     附:《新蔡县基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作办法(试行)》
                     
                                       2016年8月25日
 (此件主动公开)
 
     附:
 
新蔡县基本医疗保险定点医药机构协议管理评估工作办法
(试行)
    为进一步规范完善我县定点医药机构协议管理工作,充分发挥定点医药机构的服务效能,做好定点医药机构评估工作,制定本办法。
    一、评估范围
 对我县新增协议管理医药机构、主体事项变更(包含名称、地址、法人代表、服务性质等变更)的协议管理医药机构。
 (一)适用对象
  具备医疗保险医疗服务条件的下列医药机构:
  1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;
  2.妇幼保健院(所);
  3.社区卫生服务中心(站)、卫生院、医务室;
  4.专科疾病防治院(所、站);
  5.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;
  6.零售药店。
 (二)工作流程
    1、申请。愿意承担医保协议管理服务业务的医药机构在规定日期向县社会医疗保险中心提出书面申请,填写申请书。2、受理。县社会医疗保险中心按规定受理医药机构的申报资料(见附件)。3、评估。县社会医疗保险中心负责审核医药机构的申报资料,并到现场核实申报情况,听取参保人员对医药机构的评价和意见。组织相关专家对医药机构进行评估,形成评估意见。4、公示。经评估合格的医药机构,在县人力资源和社会保障局网站向社会公示,公示期7天。县社会医疗保险中心与经公示无异议的医药机构协商签订《医药服务协议》。
  二、协议管理
 (一)适用对象
    1.现有医疗保险定点医疗机构和定点零售药店;
 2.经评估认定的新增协议管理医药机构、主体事项发生变更的协议管理医药机构。
 (二)签订协议
  现有医保定点医疗机构和定点零售药店自然转为协议管理医药机构,与县社会医疗保险中心签订医药服务协议(以下简称服务协议),新服务协议未签订之前,原签订的服务协议继续执行。
   县社会医疗保险中心应及时将签订的服务协议报县人力资源和社会保障局备案。并将全县备案登记后的新增协议管理医药机构名单在县人社局网站向社会公布。
 (三)履行协议
    1、县社会医疗保险中心根据协议约定,对定点医药机构的协议履行情况进行检查。采取日常检查、突击检查、专项检查、年终考核相结合的方式,对协议管理医药机构执行服务协议和医保政策的情况进行考核。医疗服务质量年度考核分数低于70分(含)的,暂停执行第二年服务协议。
    2、县社会医疗保险中心可根据定点医药机构违规情况,依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理,对于定点医药机构严重违反协议的情况,经办机构应移交社保行政部门处理,涉嫌违法犯罪的,应当及时移送司法机关,依法追究刑事责任。
    3、定点医药机构因违规被县社会医疗保险中心中止协议的,应及时整改,在中止期满,经县社会医疗保险中心检查验收通过后可恢复协议。医药机构自愿申请经批准暂停服务保留服务协议的,暂停时间不超过6个月。超过6个月未恢复正常服务的,解除医保协议。
    4、定点服务协议的医药机构因经营状况发生变化,不符合纳入医保定点医药机构基本条件的,县社会医疗保险中心有权终止协议。出现撤销、关闭等情况,应提前15个工作日至县社会医疗保险中心办理相关手续,3个月及以上未能正常为参保人员提供医保服务的,视作其自动终止医保服务协议。
    5、定点医药机构发生下列行为的,县社会医疗保险中心有权终止协议,5年内不再受理该机构签约申请:(1)为非医保定点服务机构违规代刷社会保障卡骗取医保基金或医保待遇的;(2)违规集存他人社会保障卡或以欺诈、伪造证明材料或者其他手段替人代刷、空刷、套刷,套取、骗取医保基金或医保待遇;(3)被医疗保险经办机构连续2年处以暂停定点服务机构服务期限累计超过6个月(含)以上或连续3年每年都被处以暂停定点服务机构服务的;(4)定点零售药店的执业药师年度累计三次(含)以上不在岗的;(5)发生其他严重违法违规,以及违反定点服务协议行为的。
    6、服务协议中(终)止后,县社会医疗保险中心与定点医药机构应当共同做好善后工作,保障参保人员的医疗待遇,妥善处理在院病人。
 三、其他事项
    主体事项变更(包含名称、地址、法人代表等变更)的协议管理医药机构,申报材料和评估程序从简,除填写提报申请书外,只提供与变更事项相关材料。县社会医疗保险中心经材料审核、实地查看后,符合协议管理条件的,给予办理变更手续。
    协议管理医药机构凭市医疗保险经办机构签发的《协议管理医药机构签约通知书》及其他相关材料,办理医保定点开户等相关手续,其他办理流程不变。
    四、工作要求
    1.针对实际,提高认识。评估工作是简政放权的重要举措,经办机构要高度重视,加强组织领导,落实责任,实现各个环节的公平、公正、公开。
    2.规范操作,严肃工作纪律。医药机构要确保申报资料的准确性,在实地评估过程中如发现违规及虚假材料,两年内取消其申请资格。评估小组专家在实地评估过程中应统一评分标准,严格按照相应《实地评估标准》进行评估,并签名确认评估结果。
    3.组织有序,严格时间限制。各相关部门及医药机构要高度重视,严格按照规定时间及申报程序开展评估工作,逾期不予办理。
    本通知自发文之日起执行。
 
    附件:
1.协议管理医药机构应具备的条件和申请需提报的材料
      
2.协议管理医药机构评估规则和工作程序
    
3.医药机构申报协议管理实地评估标准
   
 
                                          

  
  
  
  
  
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